Küba devriminin efsanevi önderi Dr. Ernesto Che Guevara’nın 19 Ağustos 1960 tarihinde yaptığı bir konuşmadan alınan aşağıdaki alıntı, Küba’da tıp eğitimi reformunun dinamiklerini kavramak için çok değerlidir:

“Birkaç ay önce, Havana’da, burada, yeni mezun bir grup doktor ülkenin kırsal bölgelerine gitmek istemedi ve gitmek için daha fazla ücret talep ettiler. Geçmişin bakış açısına göre böyle bir şeyin yaşanması dünyadaki en mantıklı şeydir; en azından bana öyle geliyor, ben bunu gayet iyi anlayabilirim. Bu durum, bana birkaç yıl önce ne olduğumu ve ne düşündüğümü hatırlattı. Benimkisi isyancı gladyatörün yeni baştan başlayan hikâyesi, daha iyi bir gelecek ve daha iyi koşulları güvence altına almak ve insanların ona ihtiyacı olduğunu göstermek isteyen dayanışma savaşçısının hikâyesi.

Peki, aileleri tarafından okul masrafları yıllar boyu karşılanabilen bu çocuklar değil de daha az şanslı, sıradan çocuklar okullarını bitirmiş ve mesleklerini icra etmeye başlamış olsalardı ne olacaktı? Üniversite koridorlarında, iki-üç yüz köylü belirseydi, farz edelim öyle olsaydı ne olacaktı?

Ne mi olacaktı, bu köylüler kendi kardeşlerine yardım etmek için hemen ve içten bir heyecanla koşacaklardı. Yıllar boyu aldıkları eğitimin boşuna olmadığını göstermek için en zor ve en büyük sorumlulukları gerektiren işleri isteyeceklerdi. Ne mi olacaktı, önümüzdeki altı ya da yedi yıl içinde her meslek dalında yeni öğrenciler, işçilerin ve köylülerin çocukları mezun olduklarında ne olacaksa o olacaktı”[1].

1962 Reformu[2]

Küba’da 1962 yılında tıp eğitiminde bir reform yapılarak, hekim adayları için hekim olduklarında toplumun sağlık sorunlarını çözmelerine yardımcı olacak yeni bir müfredat benimsenmiştir. Ancak tıp eğitimi reformu yalnızca müfredatla sınırlı tutulmamış, örneğin daha önce ekonomik koşulları nedeniyle tıp fakültelerine giremeyen yoksul ailelerin çocuklarının da bu haktan yararlanabilmeleri önündeki engeller kaldırılmıştır.

Yeni müfredat demokratiklik ve katılımcılık ilkeleri doğrultusunda hazırlanmış ve tıp eğitiminde tedavi hekimliğine ağırlık veren eski müfredatın yerine, halk sağlığı ve mediko-sosyal içeriğin ağırlıklı olduğu yeni bir müfredat getirilmiştir. Bütün müfredat önleyici ve sağlığı teşvik edici tıp bakımından gözden geçirilmiş, epidemiyoloji ve mesleki sağlık (işçi sağlığı) konularına öncelik verilmiştir. Yeni müfredatın hazırlanmasında göz önünde bulundurulan ilkeler şunlardır:

• Sağlık bir insan hakkıdır
• Toplumun sağlığı devletin sorumluluğundadır
• Sağlık hizmetleri bütün yurttaşlara eşit olarak ulaştırılır
• Sağlık uygulamalarının bilimsel bir temele oturması esastır
• Sağlık hizmetlerinin yönetimi ve geliştirilmesinde toplum katılımı zorunludur
• Uluslararası dayanışma sağlık hizmetlerinin bir parçasıdır

1960’ların başında Küba’nın en önemli sorunu, devrimden sonra hekimlerin önemli bir bölümünün ve öğretim üyelerinin yüzde 90’ından fazlasının ülkeyi terk etmesidir. Küba’da kalan hekimler ise kapitalist tıp eğitimi aldıklarından, bu hekimlerin bilgi ve becerileri toplumcu tıp anlayışı çerçevesinde toplumun önemli sağlık sorunlarını çözmekte eksik kalmaktadır. Diğer yandan klinik tıp eğitiminin ağırlıklı olarak hastanelerde yatan hastalar üzerinden yürütülmesi, ayaktan hastalarda da iyileştirici tıp uygulamalarına ağırlık verilmesi, bu kurumlarda toplumcu bir tıp müfredatının uygulanmasını zorlaştıran bir etmendir. Bu hastanelerdeki vakalar, Küba toplumunun en büyük sağlık sorunlarının ancak küçük bir kısmını temsil etmektedir.

1970’lere kadar bu sorunlarla boğuşmak zorunda kalan Küba, tıp öğrencilerinin toplumcu tıp uygulamalarıyla tanıştıkları ilk birinci basamak sağlık bakımı polikliniklerini Çevre Sağlığı Poliklinikleri adı altında açmıştır. 1980’lerin ikinci yarısında Küba’da bütün sağlık sisteminin Alma-ata Bildirgesi uyarınca Temel Sağlık Hizmetleri (TSH) temelinde örgütlenmesi sağlandığında, müfredat yeni sistemin gereksinimlerine göre hekim yetiştirmek üzere yeniden gözden geçirilmiştir. Bütün Kübalılar sağlık hizmetlerini bir hekim ve bir hemşireden oluşan birinci basamak sağlık bakımı sunulan birimlerden sağlamaya başlamışlardır. Buralarda çözülemeyen sorunlar bir sevk zinciri içinde ileri basamaklara yönlendirilmektedir.

Yeni örgütlenme modelinin benimsenmesinin altında yatan en önemli faktör, devrimden sonra geçen 15 yılda ülkenin epidemiyolojik profilinin dramatik biçimde değişerek (iyileşerek), doğum hızının azalması, nüfusun yaşlanması ve bulaşıcı olmayan hastalıkların prevalansının artmasıyla birlikte toplumun sağlık gereksinimlerinin değişmesidir.

Strateji ve İçerik

Toplumun sağlık gereksinimlerine hitap edebilecek bir hekim tipi oluşturmak için şöyle bir strateji benimsenmiştir:

·         Kapsamlı bir tıbbi profil, temel genel pratisyenlik, birinci basamak bakıma yönelim

·         Bireylerin, ailelerin ve çevrenin sağlık sorunlarını karşılamakta tıbbi yönden yeterli olmak

·         Kapsamlı genel pratisyenlik: sağlık aktivisti, sağlık koruyucusu.

Bu amaçlara ulaşılabilmesi için yapılan plan şu ögelerden oluşmaktadır:

·         Tıbbın sosyo-biyolojik bir bilim olarak kavranması

·         Halk sağlığı disiplinlerinin müfredatta ana disiplinler olarak yer alması

·         Birincil sağlık bakımı yaklaşımına öncelik

·         Aktif eğitim yöntemlerinin geliştirilmesi

·         Eğitimin hekimlerin hizmet sunacağı alanlarda verilmesi

·         Kuram ve uygulamanın birleştirilmesi

·         Bilişsel bağımsızlık ve öz-eğitim

·         Seçmeli dersler verilmesi

Tablo 1. Tıp Müfredatında Halk Sağlığı Disiplinlerine Ayrılan Zaman (2001).

* BBSB (Birinci Basamak Sağlık Bakımı)

1985 yılından itibaren birinci sınıf müfredatına Toplum ve Sağlık isimli bir ders konmuş ve ders daha sonra küçük değişikliklerle Genel Tıbba Giriş adını almıştır. Bu derste öğrenciler tıp fakültelerindeki eğitim yaşamlarına Birincil Sağlık Bakımı birimlerinde başlamaktadırlar. Burada sağlık-hastalık süreci üzerine toplumsal müdahalenin doğasını öğrenen öğrenciler, aktif eğitim yöntemleri ve tutoryal etkinliklerle tanışmaktadırlar. Bu uygulama 150 saattir.

Yine birinci yılda verilen Felsefe ve Sağlık dersinin (1 ve 2) konuları şunlardır:

·     Birey – toplum ilişkileri

·     Sosyal politika ve sağlık politikası

·     Tıp ve sağlık hizmetinin üretimi

·     Tıbba ve sağlığa toplumsal yaklaşım

·     Etik ve biyoetik

Bu iki ders referans dersler olarak kabul edilir ve toplam 124 saattir. Derslerin amacı, yaşama ve sağlık-hastalık sürecine yabancılaştıran bireyci, biyolojik indirgemeci ve teknokrat eğilimlerle başa çıkmadır.

İkinci yılda Tıbbi Enformatik 1 (108 saat), 2 (60 saat) ve Tıbbi Psikoloji (48 saat). Tıbbi enformatik derslerinde istatistik, demografi ve araştırma yöntemleri ele alınır. Bilimsel araştırmalarda kullanılan istatistiksel yazılımların kullanımı öğretilir (öğrencilere birinci sınıfta Bilgisayar 1 dersi verilir). Psikoloji dersinde insanların sağlık davranışlarını etkileyen psikolojik ve toplumsal etmenler ele alınır ve bu davranışların nasıl olumlu yönde geliştirilebileceği işlenir. Duygu-durumların insan sağlığına etkileri tartışılır.

Üçüncü yıl tamamen propedötikler ve semiyoloji ile farmakoloji ve iç hastalıklarına ayrılmıştır.

Halk sağlığı konuları için en önemli yıllar dördüncü ve beşinci yıllardır. Bu konular Genel Tıp Disiplinleri (GTD) 1 ve 2 başlıkları altında dördüncü yıl 234 saat ve beşinci yıl 242 saat verilir.

GTD 1:

• Birincil sağlık bakımı biriminde hekim ve hemşire
• Sağlığın teşviki
• Hastalıkların önlenmesi
• Aile ve toplum
• Ailede sağlıklı bireyin büyüme ve gelişmesi

GTD 2:

• Aile ve topluma kapsamlı tıbbi bakım
• Sağlığı etkileyebilecek çevresel koşullarla tanışmak üzere işyeri ziyaretleri
• Sağlık durumu analizi
• Aile ve topluma yönelik eğitim etkinlikleri

Beşinci yılda ayrıca 270 saat daha halk sağlığı işlenir. Bu derslerde Hijyen ve Epidemiyoloji ile Sağlık Yönetimi konuları ele alınmaktadır. Bu derslerin içeriği şöyledir:

• Halk sağlığının teorik temelleri
• Toplumun sağlık durumu
• Çevresel riskler ve sağlık
• Hastalıklar ve diğer sağlık sorunları
• Sağlık sistemi
• Sağlık sorunlarını çözme stratejileri
• Birincil sağlık bakımının tanımı, geliştirilmesi ve güçlendirilmesi
• Çalışma ve öğrenmeyi birleştirmek: öğrencileri müfredat yoluyla çalışma yaşamına katmak

Tablo 2 . Derslere Göre Öğretim Görevlisi – Öğrenci Oranları.

Akif Akalın