Kanserde -meme kanseri- yaşadıklarım

Kanserde -meme kanseri- yaşadıklarım

i. Kanser Hastanesindeki Çalışmalarım Hakkında

Ankara Onkoloji Hastanesinde 32 yıl çalışmış bulunuyorum. Bu yılları hatırlatırsam önümüzdeki günleri daha açık görebiliriz diye düşünmekteyim.

Nasıl ki her doktor, mesleki etkinliği ile eğitim sırasında öğretilenler arasında her zaman yenilikler ile karşılaşmışsa ve eskiler büyük bir hızla terk edilmişse bunların derli toplu ifadesi bugüne ışık olabilecektir. Öyle de olmalıdır.

Tıp eğitimimizde kanser, genel hastalıklar içerisinde bir bölümdü. Mesleki yaşamımızda ise multi-disipliner bir yapı içinde çalışılması gereken hastalıktı. Her organın kanserine yetişmek ve tedavisinde, bir cerrahi uzmanı olarak var olmanın olanaksızlığını görmek gerekliydi. Organlara ait kanser tedavilerindeki gelişmeler de aynı hızla oluşmaktaydı. Bunu, Japonya'da katıldığım "onkoloji kursu" ile iyice anlamıştım. Meme, gastro-intestinal sistem içinde mide, kolon ve rektum, özofagus, karaciğer, yumuşak doku, baş- boyun, kemik, üriner sistem gibi. Mesleki pratiğimde hiç olmazsa bazı organ kanserlerini seçme kararı aldım. Meme, kolon ve rektum ile tiroid hastalıkları konusunda derinleşmeyi kararlaştırdım. Dosyalar açtım ve Türkiye'de ilgili organlarla çalışmalar yapan değerleri belirlemeye başladım.

ii. Daha Önceleri Türkiye-Ankara'da Kanser Tedavileri Hakkında

Bir tarih var bizden öncesinde. Bilinmesi gerekiyor. Ayrıca, dünya çapında, toplantılarda Türkiye'yi temsil eden/edebilen, önemli isimler var. Onların değerlerini hissederek Ankara'da Kanser Hastanesi kuran sağlık bakanı ve yetkilileri var. Kanser hastanesi kurulmasına öncülük eden gönüllü kişiler var (Ahmet Andiçen). Türkiye'de kanser tedavisine inanan ve bu amaçla yurtdışında eğitim gören değerli doktorlarımız var (Dr. Hüsnü Göksel ve Dr. Korkut Akoğuz).

iii. Ankara Onkoloji Hastanesinde Bu Doktorlar Kanser Tedavisi Adına Nasıl Çalışmıştı

Her ikisi de yıllarca Amerika ve Almanya'da çok önemli kanser cerrahları ile birlikte çalışarak, şimdilerde daha netleşen tedavi stratejilerinin ilk uygulamalarını başarmaya çalışmıştır. Önceleri A.Ü. Tıp Fakültesi ile yapılan protokol çerçevesinde hasta tedavilerinde, oluşturulan bir "konsey" kararı ile çalışmışlar. Eğitimleri gereği uygulamaları ve başarıları ile kıskançlıklar oluşunca, fakülte ortaklığı bozularak ayrı çalışma şekline dönülmüştür. Devlet hastanesine dönüşünce, Dr. Hüsnü Göksel Hacettepe Tıp Fakültesine geçmiş, Dr. Korkut Akoğuz da Onkoloji Hastanesinde kadrolar kurarak çalışmalarını sürdürmüştür.

Önemine vurgu yapılabilecek özellikler vardır: Bistüri ile disseksiyon, radikal disseksiyonlar (1983’de Japonya'da Dr. Kajitani'nin ucu kıvrık elektrokoter ile yaptığı disseksiyonları unutamam)… Adjuant tedavilerin aynı merkezde yapılması, hastaların tedavisi için cerrahi, radyoterapi ve yeni kurulmakta olan medikal onkoloji uzmanının birlikte karar verme disiplini, "konsey kararları"… Bunlar, bir klinik eğitimi ile cerrahi uzmanı olan bizler için çağdaştı, ancak ticari bakan doktorlar için engel olarak değerlendirilmekteydi. Türkiye'de örneği yoktu. Bugünlerde üniversitelerde Batıya açılabilme şartı olarak değerlendirilen temel öğelerden olduğu için konsey toplantıları vardır, ancak nasıl işlediği bilinmemektedir.

Uygulamalar açısından da önemli özellikler vardı. İleri kanser denilen dev kitleler (özellikle sarkomlar) Türkiye'nin her yerinden Onkoloji Hastanesine gönderilmekteydi. Sanki son durak hastane gibi düşünülen bu merkezde, o dönemin koşullarına uygun intra-kaviter tedavi (radyumun tümör içinden geçirilen çubuklar içine yerleştirilmesi ile), intra-arteryel tedavi (infüzyon pompası ve medikal onkoloji uzmanı olmadığı için, kemoterapinin sürekli verilebilmesini oksijen tüpleri ile sağlayarak) döneminin çağdaşı tedavi uğraşıları bu merkezde uygulanmıştır. İleri olgularda cerrahi olanakların aranması çalışmaları o dönemlerde vardı. Ayrıca bu uygulamalar uluslararası kongrelerde yayınlanmıştır.

iv. Neden Radikal Cerrahi Seçenek Önemli

Bu düşüncemizin temeli var. Kısıtlı yayın takiplerimize ek olarak uluslararası dünya kanser toplantılarına Türkiye adına Dr. Korkut Akoğuz katılırdı. Biz de dört gözle dönüşünü beklerdik, dünyada neler yapılıyor öğrenmek için. Notlarını bize nasıl heyecanla aktardığını hatırlıyorum. Meme kanserinde özellikle dünya, meme koruyucu yaklaşıma hızlıca evriliyordu.

Korkut Hocanın anlatımları sonrası, cerrahi grubumuz radikal cerrahiye devam kararı veriyordu. Biz de radikal cerrahiye devam ediyorduk. Çelişkili gibi görünen bilimsel tartışma ortamında çeşitli seçeneklerin değerlendirilmesi şartını özelimizde değerlendirdiğimizi öğrenmiştik. Suskunlarımız ve biz de yapabiliriz (atla deve değil ) mantığında olanlarımız vardı.

İşte burada neden radikal cerrahi o dönemde doğruydunun cevabı var: Birincisi meme bir organ. Kanserde o organın tam tedavisi gerekli. Eğer yarısı veya dörtte birini alırsak geri kalanının radyoterapisi, yani radikal radyoterapisi gerekliydi. Ayrıca koltuk altının durumu önemliydi. Orada belirlenen üç bölgenin disseksiyonu üzerinde de yıllarca tartışma olmuştur. Bizce bu disseksiyon da önemliydi.

Bu tartışmalarda çıkartılan lenf nodu sayısı da yıllarca önemli olarak belirtilmiştir. Üstüne üstlük medikal onkoloji uzmanları adjuant kemoterapi uygulama sınırlarını genişletmişler ve ek olarak hormonoterapi uygulamaları yapmaktaydılar. Bu da beş yıl veya değişik formüller ile yedi sekiz yıla çıkmaktaydı. Radikal tedavi, bu tedavi süreçlerinde memede kanserin durumunu net olarak ortaya çıkarmakta ve cerrahi tedavi sonrası ek tedavi stratejisini sağlıklı olarak çizmemizi sağlayan bilgiyi ortaya koymaktaydı.

Bizim, halen radikal cerrahi dememizin bir diğer nedeni de o dönemde ülkemizde radyoterapi merkezlerinin çok sınırlı olmasıydı. Medikal onkoloji uzmanlarının üniversitelerde bile yeterli sayıya henüz ulaşmamasıydı.

Hepimizin inanç dışı gördüğü gerçek ise, radikal meme cerrahisi sonuçlarının beş yıl, on yıl süre ile hastanemiz ortamında tatmin edici olmasıydı. Yani Batı istatistikleri ile uyumlu olmasıydı.

Dr. Hüsnü Göksel, bir tıbbi toplantıda şunu söylemişti: Annem, eşim, kız kardeşim meme kanseri olsa radikal cerrahi uygulaması yaparım.

v. Halen Aynı Düşüncede miyim?

Hem evet hem hayır.

Evetin nedeni; hastaya bağlı. Hasta Türkiye'de meme hastalığı nedeni ile memesini düşman olarak değerlendirmektedir. Bu düşünce oldukça çoktur.

Meme bir organ olarak düşünüldüğünde radikal tedavinin eşdeğerini meme koruyarak yapma olanağınız yoksa radikal cerrahi gerekir. Tanı ve kontrol olanağınız sınırlı ise radikal meme cerrahisi gerekir.

Hayırın nedeni; artık meme koruyucu cerrahi isteyen kadın sayısı artmaktadır. Hastane sayısı ve hastane olanakları gelişmektedir. Radyoterapi olanakları gelişmiştir. Medikal onkoloji uzmanlarımız sayı ve nitelik olarak çoğalmıştır. Genetik çalışmalar ve kemoterapi ilaçları gelişmektedir. Yine de radikal cerrahiye eşdeğerlik hep gözümüzün önünde duran doğru yani mihenk taşımız olmalıdır.

Halen kabul edemediğimiz konular vardır. Estetik olarak korunmuş memelerdeki kabalaşmayı hasta bilmelidir. Radyoterapi yanıkları problemi bilinmelidir. Koltuk altı değerlendirilmesi (sentinel lenf nod uygulaması) net olmalı, boyama ve radyoaktif işaretleme birlikte yapılmalıdır. Kısa yoldan karar verilmemelidir. Koltuk altı cerrahisi hudutları netleşmeli, gerektiğinde radikal cerrahi uygulanabilmelidir.

Koruyucu meme cerrahisi yapacak olanlar radikal meme cerrahisi uygulamış, bilen kişilerden oluşmalıdır. Her cerrahi işlem iki uzman kişi ile uygulanmalıdır.

v. Hastayı Kim Takip Etmelidir?

Hastayı tanıyı koyan doktor takip etmelidir. Ya da takip edecek kişiyi belirlemek ona düşer.

Kanserli hastada iş süreklilik arz eder. Yani, hastaya önce tanı konur, sonra tedavisi yapılır. Tedavi; cerrahi, radyoterapi ve kemo-hormonoterapi birlikteliği ile tamamlanır, sonra takip işi vardır. Takip, yıllara göre artan süreçler içinde devamlı olacaktır. Takipte lokal nüks ve uzak metastaz aranır. Bunlar varsa yeniden tedavi gerekir. Bu şekilde takip süresiz olarak devam eder. Cerrahi uzmanları genellikle tanıyı koyan, hastayı ilk gören kişi olduklarından takip işleri de onlara aittir. Eğer, meme koruyucu cerrahi uygulanmışsa takip, radyoterapistlerce yapılmalıdır. Çünkü tedavide ağırlık radyoterapidedir.

Her hasta nüks ve metastazda medikal onkoloji uzmanlarınca görülmelidir.

vi. Son Söz

Bunca yıllık kanser tedavisinin çeşitli dönemlerinde içinde bulunmama rağmen tedavide netleşmiş çözüm olmadığını gördüm ve yaşadım. Yukarıda belirttiklerim bence önemlidir. Bunun dışında, hastanede çalışmaya başladığımda önemli olan "kanserde erken tanı hayat kurtarır" deyişi halen önemini korumaktadır. Teknolojik ve endüstriyel gelişmeler bu görüşü hâlen değiştirememiştir.

Yeni öğrendiğim bir şey daha var. Hastanede gerek ilk tedavi döneminde, gerekse metastaz ve tedavisi döneminde bu söze gerek yoktur. Hasta hayatta kalma savaşı verirken boş laf anlamındadır. Moral de bozuyor olması ilginçtir.

Dr. Mehmet Altınok

yorumlar ... ( 12 )

29-10-2014

29-10-2014 01:38 (1)
"Hastayı tanıyı koyan doktor takip etmelidir. Ya da takip edecek kişiyi belirlemek ona düşer." ifadesine katılmıyorum. İzleyenin tanıyı koyduğu için cerrah olması gerktiğine de... Bu genelleme, ne yazık ki pek çok RT veya kemoterapi alması gereken hastanın eksik tedavisiyle sonuçlanabilmekte. Meme kanseri (başka bir çok kanser gibi) sistemik bir hastalıktır; çok kez, daha tanı anında, uzak-mikrometastazlar bulunmaktadır. Ayrıca, maligniteye eşlik eden bir çok tıbbi durum da olabilmektedir (tromboz, diabet, hipertansiyon, paraneoplastik durumlar vb). Onkoloji Konseyi ile izlemin yapılamayacağı durumlarda, hastaların, iç hastalıkları ihtisası üzerine yapılan bir yan dal ihtisası olan medikal onkoloji uzmanı hekimler tarafından izlemi daha uygun görünmektedir. HM

29-10-2014 08:40 (2)
daha önce de demiştim, ama "et tekraru ahsen, velev kane yüzseksen" uydurukça tekerlemesinde hatırlatıldığı gibi, tekrarlamakta fayda var. birşeyin idealinin ne olduğunu tartışmak başka, uygulanabilirliğinin ne olduğunu bilmek başka. yine şu akademisyenlik, klinisyenlik farkına değineceğim mecburen. yukarıdaki yorumcunun mantığına göre ali ayhan'ı çoktan ıskartaya çıkarmak gerekirdi. kendisi jinekolog ya... tıbbi onkoloji ulviyetine erişememiş. ama ne hikmetse adamcağızın tek başına dünya literatürüne katkısı on kaplan gücündeki tüm tıbbi onkologların ve radyasyon onkolojisi uzmanlarının üzerinde. e çünkü pek sayın tıbbi onkologlarımızın doku tanısı elinde olan hastalara boy-kilo tarttırıp "maynane"de verilecek kemoterapi dozunu hesaplamak dışında sorumlulukları yok. karşı çıkış mantığı "hastaları ilk evvela cerrahi branş hekimleri görüyor" düzeyinde olursa ona da "cıs, aman ha!" derim. büyüklerin ellerinden, küçüklerin gözlerinden öperim. hürmetler! a.y.a. (yeni döndüm. cevap gelecek)

29-10-2014 08:41 (3)
niyeyse "tıp, akıllı ol" başlığı altında şahsıma sataşılmamış; bulaşılmış. ben buradan yazmayı sürdüreyim. birader ve remz etme ifadelerini cımbızla alarak, bu ifadelerin sahibinin benim geçmiş olduğum tornadan ve "tesviye"den geçmemiş olduğuna inanmak istiyorum. ayrıca, özel ders talep etmedim. private practice "maynane"cilik demek. ecdadla ilgim olduğuna dair nereden emare görüldüğünü de çözebilmiş değilim. gerontofili ve nekrofili suçlamalarını sahiplerine iade ediyorum. büyüklerimizle maça çıkacaklara dikkat: benim lakabım sanchez değil siffredi. benden büyük mandingo var. son hatırlatma: "sınırın ötesi" değil, "bu çöplüğün dışı" tabiri kullanılır açıklanan hallerde. remzetmişsiniz ya, ben de ondan şey ediverdimdi. ünvan yarışına girişecekmiş havası yaparak beni pıstırabileceğinizi sanıyorsanız çok feci yanılıyorsunuz. ben "hacettepesi"liyim (bulaştığınız için açıklıyorum). deontoloji dersi yoktu bizim oralarda. kapiş?! herkese saygılar (son yorumlardan takibi kesin!) a.y.a.

29-10-2014 22:02 (4)
"Hastayı tanıyı koyan doktor takip etmelidir". Oysa ki tanıyı patolog koyar. O doktorun koyduğu tanı değil ön tanıdır. Hastanın takip ve yönetimi, tedaviyi yapan doktor tarafından yapılmalıdır. O da tek başına değil (tanrı-doktor devri bitmiştir) ancak psikiyatri'den genetiğe uzanan bir ekip işbirliğinde. Saygıyla. MH.

30-10-2014 08:26 (5)
Bizim oraların bir deyişi var: onu diyen ağzını yirim! Ben de bunu diyen ağzınızı ve dahi bunu yazan parmaklarınızı yirim. Tanrı Doktor devri bitti. Takım ruhu yoksa beyaz adamın sosyal evrimi de yok. E o zaman Hegel de yok. Marx hiç yok. Nietzsche de yok hülasa. Yani, orkestrasyon yoksa medeniyet de yok. Medeniyet uyursa hepimiz ölürüz! Yine hoca asaletine uygun bir ikaz yapılmış. Hürmetlerim adam gibi hakem düdüğü çalan hocaya... a.y.a.

30-10-2014 14:05 (6)
"kanserde erken tanı hayat kurtarır" cümlesinin "erken tanı" derken ne kastedildiği belirtilmediğinde ticaretin elinde insanları kandırma aracı olabileceği endişesi taşıyorum. Mamografi "taramasının" (hekimin endikasyon koyarak hastasından istemesi değil, rutin tarama testi olarak) yaş sınırı konusundaki tartışmalar (40 - 50 yaş) buna örnektir. Diğer yandan Lead-time effect konusunda dikkatli olunmalı. Erken tanının gerçekten yaşam süresi üzerinde etkisi olup olmadığına bakılmalı. AA.

30-10-2014 15:17 (7)
AA'ya bir ekleme de ben yapayım müsaadenizle. lead time bias ilginç bir husus. length time bias da öyle. genel sağkalım sürelerinden lead time'ın çıkartıldığı ve bu düzeltmeyle çıkmış kaç çalışma var? ayrıca length time bias için meme kanserli hastalarda (faraza) yeni bir mitotik aktivite skalası üzerinden çalışmalar da gerekebilir. tanı anında hangi tümörün daha agresif seyredeceğini belirten tek ve çok güvenilir bir gösterge hala bulunamadığı için, hastaları tümör agresifliğine göre alt klasifikasyona tabi tutmak nasıl ve ne kadar mümkün olur? işi sayısal analiz olan profesyoneller ve hastayla doğrudan muhatap olan klinisyenler adam gibi bir işbirliğine gitmedikçe (kibirsizce ve atarsızca) hastaların da insan olduğu unutulacak kanaatimce. onları sanki sadece nümerik değerlermiş gibi algılayanlar yok mu? "tıp, akıllı ol" hatta "titre ve kendine gel" mi demeli acaba? öylesine sordum. saygılar. a.y.a.

30-10-2014 15:56 (8)
1. Molecular characteristics of screen-detected vs symptomatic breast cancers and their impact on survival, Br J Cancer. Oct 20, 2009; 101(8): 1338–1344. 2. Explaining the difference in prognosis between screen-detected and symptomatic breast cancers, Br J Cancer. May 24, 2011; 104(11): 1680–1685. makaleler beleş. pubmedden girilebiliyor. bunlar "erken tanı hayat kurtarır"cılar. yukarıda değindiğim gibi, length bias'ı hesaptan çıkartmak çok zor gözüküyor. bu arada, nottingham prognostic index de sanki eskidi gibi geliyor bana. ya nasip. saygılar. a.y.a.

31-10-2014 08:10 (9)
Erken tanının en erkeni genetik incelemeyle olur. Yani, yeni doğan bir bebekte (ya da daha tehlikelisi daha doğmamış olanda) yapılacak bir genetik inceleme ile (hastalıktan sorumlu genin aranması)ileride hasta olacak bireyleri saptarsak en erken tanıyı koymuş oluruz. Bunun bir sonraki basamağı ise, "sen ileride şu, şu, şu ölümcül hastalıklara yakalanacaksın onun için daha fazla yaşayarak sisteme daha fazla yük olmadan şimdiden ölsen iyi olur" demek olacaktır. Böylece durum daha kaynağında genetik temizlik ile ari ırk'a kadar gider. Sn. AA "Erken tanının gerçekten yaşam süresi üzerinde etkisi olup olmadığına bakılmalı" derken çok haklı çünkü "en erken tanı" yaşamı tamamen yok da edebilir. MH.

31-10-2014 08:10 (10)
Sadece hastalar değil, hasta olmayanlarla birlikte herkes, TC kimlik no'larımız sayesinde çoktandır "sadece nümerik değerlermiş" gibi olmaya başlamadık mı? Bu gün kimlik ve pasaportlara giren çiplerin yarın hepimizin deri altına implante edilmesine çok kalmadı gibi gözüküyor. MH.

31-10-2014 14:01 (11)
dr. strangelove ne güzel bir film. aryan püriteye değil belki ama yalnızca "seçilmiş" varlıkların soyunun devamına atıfta bulunan distopik komedi. 150 yıl önce kurgu denilenlerin neredeyse hepsi 1970'lere gelindiğinde zaten hallolmuştu. bundan sonra doktor moreau'nun adası mı, Hal 9000'in boşluğu mu diye seçenek sunarlarsa şaşırmam. güya stalin'i yeren aklıevvel ingiliz solcularının 1930'larda kurguladıkları distopiyi şu an kapitalist düzende yaşıyoruz ya; bi tık sonrası da arthur c. clarke dünyası gibi geliyor bana. zeitgeist mı desek? hayırlısı artık. a.y.a.

05-06-2015 11:23 (12)
inadına burdan yazıcam. meme kanseri ile ilgili bi erken tarama yaş sınırı tartışmasına girilmiş taylan kara'nın yazısı altında (ki kesinlikle orada olmaması gereken bi tartışma). akif abi "40 mı, 50 mi" çatışmasını sorgulamış. ama aslında orada öyle bi çatışma da yok. 1: velev ki sektör tarama pompalıyor. peki karşılığında ne satacak? hiç. tekrar ediym mi? HİÇ. 2: mammografi zaten demirbaş. yaş sınırını geriye çekerek daha fazla mammografi cihazı satma şansınız olamaz. tüp mü satacaklar? o da çok ucuz. satmak için totonuzu yırtmaya değmez. tüp dediysek, demirören'inkilerden değil. mammografi için röntgen tüpü. 3: olağan şüpheli kim olabilir sizce? ve kazancı ne bu işten? ben bunların cevabı verilebilirse daha bi verimli tartışabiliriz diye düşünüyorum. inanın bana çok daha fazla akademik ilgi çekebilecek tartışma altbaşlıkları var bu meme kanseri zamazingosunda. hemi de tam tıpbudeğil ekibinin ağzına layık! a.y.a. inatsss (parmağım gidiyo ama yazmıyorum. anadolu ajansı. aha da yazdım)