Küba’nın Yeni Toplumcu Tıp Eğitimi Modeli^[1]

Küba’nın tıp eğitiminde önemli değişimler meydana gelmektedir. Bu dönüşümün bazı yönleri radikal değişimleri temsil ederken, diğerleri var olan sürecin derinleştirilmesi niteliğindedir. Bu değişimler geçen 40 yıldır devam eden sorunları bir an önce çözme anlayışını yansıtmaktadır:

1.      Eğitilmiş hekim sayısını bütün toplumun gereksinimlerini karşılayacak şekilde arttırmak

2.      Tıp eğitimine bilimsel olarak yeterli ve sosyal olarak kendini topluma hizmet etmeye adamış öğrencileri kabul etmek ve eğitmek

3.      Tıp eğitimindeki yeterlilikler, bilgi temeli ve sorumlulukların kapsamını, Küba’da ve hekim adaylarının ileride hizmet sunabileceği diğer ülkelerde yaşayan insanların somut sağlık gereksinimleriyle eşleştirmek.

Bu üç hedef, Küba devriminin ardından ülkenin tek tıp fakültesi olan Havana Üniversitesi Tıp Fakültesi’nin 161 öğretim üyesinden geriye yalnızca 23’ünün kaldığı (diğerleri ya göç ettiler ya da sağlık bakımı hakkını garanti altına almak için tasarlanan akademik ve sağlık bakımı reformlarına karşı çıktılar) 1960’ların başlarından itibaren, Küba tıp eğitiminde sürekli yenilenmeye rehberlik etmiştir.

Devrimden sonra Küba’da sağlık bakımı, devrimden önceki esas olarak hizmet-başı-ücret modeliyle hasta bireylere sunulan hizmetten, herkese kamusal sağlık hizmetine dönüştürülmüştür. Bu durum tıbbi hizmetlerin merkezileştirilmesini takiben ulusal düzeyde bir temel sağlık hizmetleri ağının geliştirilmesini (daha önce hiç hizmet gitmeyen ülkenin kırsal kesiminden başlanarak) gerektirmiştir. Bu nedenle başından itibaren daha çok hekime, bu yeni vizyon için hazırlanmış ve kendisini bu vizyona adamış hekimler eğitilmesine acil gereksinim duyulmuştur.

Bu amaca yönelik çabalar ilk yıllardan itibaren başlamıştır: 1959 yılında tıp eğitimlerinin son yılındaki öğrenciler, çoğunluğun gönüllü olarak kendilerine en çok gereksinim duyulan yerlere (Küba kırsalına) gitme kararı almasıyla sonuçlanan bir dizi fırtınalı toplantı yapmışlardır. Bu inisiyatiflerini Kamu Sağlığı Bakanlığı’na (KSB) sunmuşlar ve hemen bu öğrenciler için dağlık alanlarda 318 yeni hekim kadrosu açılmıştır. Bu olay, gelecek on yıl boyunca binlerce yeni mezunun katılacağı Kırsal Hekimlik Hizmeti’nin (KHH) ve toplum hizmetini bir zorunluluk olarak kurumlaştıracak yasaların doğuşunu temsil etmektedir. 1960’lardan beri Kübalı tıp fakültesi mezunları, gereksinimi olan herkese ücretsiz hizmet sunarak kamu sağlığı sisteminde çalışmaya söz vermektedirler[2].

Kırsal Hekimlik Hizmeti (KHH) sağlık sisteminin temel özellikleri ve bu hizmeti sunmakla yükümlü hekim tipi hakkında fikir verdiğinden, Küba tıp eğitiminin evrimini daha iyi anlamak için KHH’ni incelemek gerekir. İlk nesil hekimler anı notlarında ve söyleşilerde, yeni mezun olduklarında genellikle yoksulluk yıllarında fakir ailelerin ulaşabildikleri ilk sağlık hizmetini sunarak dağlarda geçirdikleri süreye büyük değer biçerler. Bu deneyim onları Küba’nın kırsal toplumuna duyarlı hale getirmiştir ve aynı zamanda izole alanlarda mesleklerini uygulamak becerilerini ve karar verme yeteneklerini geliştirmiştir. Bu dönem üzerine yazılmış bir raporda şunlar yer almaktadır: “hekimler insanların barakalarında yaşıyorlar ve aynı zamanda hastalarına da burada bakıyorlar… Her gün çok sayıda hasta geldiğinden, birinci görevleri tamamen hasta bakmak. Zamanla hasta hekim ilişkisi geliştikçe ve hekimler toplumla daha fazla kaynaştıkça, hekimlerin sosyal ve eğitimsel rolleri öne çıkmaya başladı”. Rapor, üçüncü kısal hekim dalgası geldiğinde “hekimler bu kırsal topluluklarda yerel insanların daha önce hiç görmedikleri bir ilişki kurarak, önemli bir figür haline geldiler” şeklinde sonlanmaktadır[3].

Tıp Eğitiminde Değişimler

Sağlık sistemi reformları ilerlerken tıp eğitimi, temel sağlık hizmetlerini ve kapsamlı sağlık hizmetlerini bütün Küba toplumuna genişletmek için temel olmak üzere kristalleşmeye başlayan değerlere, yeterliliklere ve hekim sayısı gereksinimine tam olarak uyum göstermemektedir.

Eğitimin, sağlık ve emekgücü gereksinimleriyle paralel hale getirilmesi için ilk adım atılarak 1976 yılında sağlık insan kaynaklarının eğitimi, Eğitim Bakanlığı (EB) ve Yüksek Öğrenim Bakanlığı’ndan (YÖB), Kamu Sağlığı Bakanlığı’na (KSB) devredilmiştir. 1976’dan beri sağlık alanında dereceler için akademik önkoşullar eğitimle ilgili iki bakanlık tarafından oluşturulmaya ve izlenmeye devam ederken; KSB, öğrencinin alması gereken bilgileri, yeterlilikleri ve sorumluluk kapsamını tanımlar, müfredatı tasarlar, dereceleri onaylar ve halihazırda üniversite düzeyindeki beş sağlık bilimleri mesleğinin her biri için eğitim sunar. Bu meslekler: tıp, diş hekimliği, hemşirelik, klinik psikoloji ve sağlık teknolojisinin değişik alanlarıdır.

Zaman içinde KSB’nın rolü, Küba toplumunun sağlık profili ve sağlık sisteminin emekgücü gereksinimini tıp fakültesinin müfredatının oluşturulmasında belirleyici etmenler haline getirmek olmuştur. Bu durum genellikle müfredat reformlarına itici güç sağlamıştır.

Küba tıp eğitiminde birbirleriyle ilişkili iki inisiyatif diğer bir kritik adımı (ikinci adım) oluşturur: 1980’lere kadar tıp eğitimi merkezlerini bütün ülkeye yayarak öğrencilerin daha sonra da hizmet sunacakları kendi kentlerinde eğitimini sağlamak ve uzmanlık eğitimi alanlarının sayısını 54’e yükselterek, sevk edilecek hastalar için daha güçlü ikinci ve üçüncü basamak kurumlar sağlamak ve sağlık sisteminin araştırma yeteneğini arttırmak. 2008 yılında Küba’da 25 tıp fakültesi vardır.

1982 yılında atılan üçüncü adım, akademik koşulları yükselterek ve yeni akademik olmayan ölçütler ekleyerek daha seçici bir öğrenci kabul süreci oluşturulmasıdır. Böylece tıp fakültesi öğretim üyeleri liseleri ziyaret ederek, tıp eğitimine başvuran öğrencilerle görüşmekte, sınıf arkadaşlarına öğrencinin motivasyonuna, yeteneklerine, dayanışma ve sorumluluk anlayışına ilişkin danışmaktadır.

Yeni Bir Aile Hekimi Türü

Bugüne kadar yapılan en kapsamlı müfredat reformu, Küba’da sağlık bakımında devrim yapacak olan yeni “aile hekimi ve hemşire” programının doğrudan bir sonucu olarak 1980’lerin başlarında başlatılmıştır. Herkese erişilebilir hizmetler sağlamakta temel sağlık hizmetlerinin rolüne vurgu yapan 1978 Alma-Ata Bildirgesi ilkeleriyle paralellik gösteren program, 1983 yılında Havana’nın Lawton mahallesinde denenmiş ve 1984 yılından başlayarak bütün ülkeye yayılmıştır. 1999 yılında Küba mahallelerinin % 98’inde “hekim ve hemşire” sağlık bakımı ekipleri çalışmaktadır.

Her ekip coğrafi bölgelerindeki 120 – 150 ailenin sağlığından sorumludur. Uygulamada bu, sabahları hastaların muayene için ofise gelmesi, öğleden sonraları ekibin ev ziyaretlerine gitmesi ve bu arada sağlığı teşvik etkinliklerinin yapılması şeklindedir. Belli bir mahalledeki aile hekimleri 20 – 40 bin sakine hizmet sunan yerel bir poliklinik çevresinde toplanmışlardır. Hastalarını uzmanlara sevk etmek, laboratuar ve diğer tanı hizmetleri ve kurumsal destek almak gerektiğinde bu polikliniğe gönderirler. Aile hekimleri aynı zamanda büyük fabrikalara, okullara, gemilere, yaşlı evlerine ve başka yerlere de atanırlar. Yeni müfredat modeli altı yıl sonunda (tıp fakültesini bitirdikten sonra) Kapsamlı Genel Hekimlik (aile hekimliği) asistanlığını sürdürürken, aynı zamanda aile hekimi olarak çalışacak bir Temel Genel Hekim mezun etmek üzere tasarlanmıştır. 1990’larda bu uzmanlık dalı, bütün Kübalı hekimlere başka bir uzmanlık alanında asistan olabilmek için (başka bir alanda uzman olmak isterlerse) zorunlu hale getirilmiştir.

Yeni temel tıp eğitimi müfredatının formülasyonuna, daha sonra Havana Yüksek Tıp Bilimleri Enstitüsü’nün Rektör Yardımcısı olan ve tıp eğitimcileri, pratisyenler, Yüksek Öğrenim Bakanlığı temsilcileri ve öğrencileri kapsayan ulusal bir komisyona başkanlık eden Dr. Fidel Ilizástigui Dupuy rehberlik etmiştir. Komisyon yeni müfredatı üç yıllık danışma süreci ve ülkedeki bütün tıp fakültelerinin katıldığı atölye çalışmaları sonunda ortaya koymuş ve son önerilerini KSB ve Eğitim Bakanlığı’na (EB) tartışılması ve onaylanması için sunmuşlardır.

Bu süreçte komisyon devletin rehberlerini analiz etmiştir: EB’nın yöntemsel belgeleri, geniş bir yelpazede öğretim üyeleri ve pratisyenlerin düşünceleri, Küba’nın morbidite, mortalite ve genel sağlığı üzerine sağlık göstergeleri, Küba aile hekiminin rolünün karakterize edilmesi, Küba ve diğer çeşitli ülkelerdeki tıp eğitimi deneyimleri. Örneğin ekipler Kanada, ABD, SSCB, Fransa, İngiltere ve diğer ülkelerde tıp fakültelerini ziyaret etmişlerdir.

Komisyon mezunların birinci basamak düzeyinde çözebilmesi gereken 286 sağlık sorunu tanımlamış ve bu programdaki ilk yeniliği oluşturmuştur: eğitimde başlangıç noktası (bitiş değil) toplumun somut sağlık gereksinimleridir. Komisyon eğitmeyi amaçladıkları hekimin mesleki profilini de tanımlamıştır.

Birinci basamakta görev alacak hekimler şunları yapabilmelidir:

·         Bireylere ve ailelerine sosyal çevreleri bağlamında, temel sağlık hizmetleri modeli temelinde biyo-psiko-sosyal-çevresel bir yaklaşımla yürütülen sağlığın teşviki, hastalıkların önlenmesi, tanı, tedavi ve rehabilitasyon yoluyla kapsamlı tıbbi bakım sağlamak

·         Araştırma, eğitim ve bireysel çalışma yapmak

·         Sağlık bakımı programlarını, kurumlarını ve kaynaklarını yönetmek

·         Hastalar, aileleri ve toplumla sağlığın inşasına katılmalarını sağlamak için etkin iletişim kurmak

·         Bilimsel yöntemi uygulamak, bilimsel bilgiyi eleştirel tarzda özümsemek

·         Hizmet arzusu, insani dayanışma ve hizmetlerine gereksinim duyan Kübalılar ve diğerlerinin sağlığını korumaya adanmışlığı kapsayan insani etik değerleri yansıtmak.

Sonuç olarak yeni müfredat modeline aşağıdakileri kapsayan çeşitli teorik ve uygulamalı yenilik alınmıştır:

·         Tıbbın ve bir bütün olarak müfredatın içerikleri gerçek yaşam süreçlerini anlamayı kolaylaştıracak şekilde birbiri içine girmiş sosyobiyolojik bir bilim olarak kavranması

·         Öğrencilerin bilişsel bağımsızlığını arttıran ve ezberlemeyi azaltan probleme dayalı ve diğer aktif öğrenme yöntemlerinin kullanılması

·         Müfredatta epidemiyoloji ve kamu sağlığı bilimlerinin oranının arttırılması

·         Eğitimde tıbbi becerilere ve temel klinik bilimlere daha erken bir evrede yer verilerek, biyomedikal bilimlerin tıp uygulamasına sıkıca bağlanması

·         Hizmet sırasında öğrenmeye vurgu ile öğretim yöntemlerinin iyileştirilmesi

·         Bütün tıp fakültelerinde Kapsamlı Genel Hekimlik (Aile Hekimliği) departmanlarının kurulması

·         Teorik sınava girebilmek için ilgili dersin uygulamalı sınavından geçer not alma zorunluluğu: belli becerilerde uzmanlaşmaya vurgu yapan yaklaşım (altı yıllık tıp eğitimi tamamlandığında 700’ün üzerinde beceri).

Yeni müfredat esas olarak konferans türü derslere ve eğitimin diğer edilgen biçimlerine dayalı ve uygulama yetenekleri ve yeterlilikleri edinmekten çok teorik bilgiye vurgu yapan olan geleneksel Latin Amerika tıp eğitiminden önemli bir kopuştur. Örneğin 1990’ların başlarında dahi Bütün Amerika Sağlık Örgütü (PAHO) ve Latin Amerika Tıp Fakülteleri Birliği (ALAFEM) tarafından bölgedeki 60 tıp fakültesinde yapılan bir çalışma, okulların % 70’inin kendi ülkelerinin sağlık hizmetlerine katılmadıklarını ve yalnızca % 17’sinin birinci basamağı akademik bir ortam olarak kullandığını ortaya koymuştur. Dahası, öğrenciler Küba’da olduğu gibi diğer sağlık profesyonelleriyle birlikte çok-disiplinli bir ekip içinde çalışmak üzere eğitilmemektedirler[4].

Uygulamada yeni model öğrencileri genelde toplumla ve özgül hastalarla daha erken temasa getirmekle birlikte klinik tıp ve toplum sağlığını daha iyi bütünleştirme bakımından bir ilerlemeyi temsil etmektedir. Aynı zamanda yeni model birinci basamak için daha fazla hekim eğitimi hedefini de başarmıştır: 1990’larda yaklaşık 38 bin hekim (1970’lerdekinin 4 katı) mezun olmuştur ve 2003’de 68 Kübalı hekimin 30 bini aile hekimi olarak çalışmaktadır ve bunlardan 21 bini aile hekimliğinde uzmanlık eğitimi almıştır[5]. Aile hekimliği programının ülkede hızla yayılması, öğrencilerin birinci basamak ortamlarında geçirdikleri zamanı derslerin ve rotasyonların % 10’undan yüzyılın sonunda yaklaşık % 20’sine arttırmak şeklindeki diğer bir değişimle birlikte olmuştur.

Ancak programın hala belli eksiklikleri vardır: öğrencilerden tıbba daha genelci bir yaklaşım benimsemeleri istenmekte, fakat bu perspektifi paylaşmaları gerekmeyen ve bu nedenle rol model olarak hizmet edemeyecek temel ve klinik bilimler uzmanları tarafından eğitilmektedirler. Klinik eğitim hastane temellidir, birinci basamağa dönemsel “akınlar” yapılmaktadır. Temel bilimler klinik yıllardan kesin olarak ayrılmış, tıp fakültesinin konferans salonlarında öğretilmektedir. Sonuç, bazı iyileştirmelerle Flexnerci bir müfredattır. 2003 – 2004 yıllarında Küba çapında 17 bin sağlık profesyoneli (çoğunlukla hekim) ile yapılan görüşme, ikinci ve üçüncü basamakta çalışan hekimler arasında birinci basamakta görevli hekimlerin yeteneklerinin küçümsemenin devam ettiği, tıp öğrencilerinin seçiminde sorunların sürdüğü gibi mesleğin hala zorluklarla karşılaştığı algılarını ortaya koymuştur[6].

Bütün bunlara karşın bu müfredat Küba tarihinde başka hiçbir müfredatın başaramadığını başararak, mezunların mesleki profili ile sağlık sisteminin ve toplumun gereksinimlerini örtüştürmüştür. Uluslararası bir bağlam içinde değerlendirildiğinde müfredatın uygulanması, Charles Boelen’in Dünya Sağlık Örgütü’nde (WHO) görev aldığı dönemde geri bıraktırılmış ülkeler için koyduğu ölçütlere, Boelen ve Dünya Aile Hekimleri Örgütü’nün (WONCA) yaptığı “beş-yıldızlı hekim” tanımına uygundur. Bu, “ilgi, kalite, maliyet-etkililik ve sağlıkta eşitlik gerekliliklerini karşılamak için sağlık ortamının sunması gerekli hizmetler dizisini yürütecek bir beceriler karışımına” sahip olması gereken bir hekimdir[7]. Kübalı aile hekimi profili, beş yıldızlı hekimi tanımlamakta kullanılan niteliklerle iyi örtüşmektedir:

·         Bakım sunucu (fiziksel, ruhsal ve sosyal): kapsamlı sürekli iyileştirici, önleyici ve rehabilite edici bakımı kapsar.

·         Karar verici: sıklıkla kaynak kısıtlılıkları içinde, hastaların ve toplumun yararını eşit şekilde gözeterek sağlık sorunlarını ele almakta en iyi yöntemi seçmek.

·         İletişimci: bireyleri, aileleri ve toplumu sağlıklı yaşam tarzları benimsemeleri ve sağlık çabalarında ortak olmaları için ikna etmek.

·         Yönetici: bilgiyi çok-disiplinli ekipler içinde özümsemek ve paylaşmak, sosyal gelişme için birlikte çalışmak.

·         Toplum lideri: fiziksel ve toplumsal çevre içinde sağlığın belirleyicilerini anlayarak, çok sayıda insanın yarar göreceği toplum sağlığı etkinliklerine ilgi göstermek.

Küba ve Geri Bıraktırılmış Dünya İçin Ölçeği Büyütmek

Küba’da en son müfredat reformu, akademik eğitimin tıp fakültesi kampuslarından mahalle polikliniklerine taşınmasıyla 2004 - 2005’de başlamıştır. Bu yeni model ülkenin içeride ve dışarıda hizmet için daha fazla Kübalı hekim ve geri bıraktırılmış ülkelerden binlerce hekim eğitme taahhüdüne bir yanıt olarak tıp kontenjanlarında önemli genişleme sağlamıştır.

Yabancı öğrencilere tıp eğitimi vermek Küba için yeni değildir: 1960’ların başlarından 2004 yılına kadar dünyanın çeşitli ülkelerinden 3.612 öğrenci Küba’da hekimlik eğitimi almışlardır. Bu taahhüt 1999 yılında Latin Amerika Tıp Fakültesi (ELAM) açılarak büyük ölçüde güçlendirilmiştir. Fakültenin açılması, Küba hükümetinin küresel sağlık krizine yanıta uzun-erimli bir katkı olarak sağlık insangücü kaynağı eğitimini üstlenme kararını yansıtmaktadır. Hükümet başlangıçta ELAM’a genellikle Latin Amerika ve Karayipler’den düşük gelirli ailelerden gelen öğrencilere tam burs vererek 10 bin hekim adayı kabul etmiştir. Bu inisiyatif Küba’nın Afrika’da tıp eğitiminin yaygınlaştırılmasına katılımıyla tamamlanmıştır. 2005 yılında okulun ilk mezuniyet töreninde Başkan Fidel Castro 2015 yılına kadar Güney yarımküreden 100 bin hekim daha mezun etme sözü vererek Küba’nın uluslararası taahhüdünü daha da yükseltmiştir[8]. Küba’da tıp fakültelerine kabul edilen öğrenci sayısı, diğer ülkelerde Kübalı hekimler için artan talebe yetişebilmek için 2000 yılından itibaren artmıştır. 1963 yılından beri yoksul ve dışlanmış topluluklara tıbbi hizmetler sağlayan bir program aracılığı ile Kübalı hekimler bu ülkelere gönüllü olarak gitmektedirler.

Ancak eğitim hala göreli olarak “küçük ölçekte ölçek büyütmekle” sınırlıdır. Tarihteki en yenilikçi müfredat reformu için itici gücü Venezuela’nın Barrio Adentro programı sağlamıştır. Barrio Adentro programı Venezuela hükumeti tarafından 2003 – 2004 yıllarında esas olarak Kübalı hekimlerin görev aldığı topluma-dayalı klinikler yoluyla temel sağlık hizmetlerini bütün ülkeye yaygınlaştırmak amacıyla başlatılmıştır (2008 yılında 14 bin Kübalı hekim bu program içinde yer almaktadır). Venezuela sağlık yetkilileri kapsamlı bir ulusal kamu sağlığı sistemi için en kısa zamanda 20 – 30 bin yeni hekime gereksinimleri olduğunu hesaplamışlardır. Aynı yıllarda yurtdışında çalışan aile hekimlerinin sayısında ani bir artış yaşanması, Küba’da da hekim gereksinimini arttırmıştır[9]. Sonuç olarak yeni bir müfredat modelinin geliştirilmesini kolaylaştıran kilit faktör kaynak sorundur: Venezuela’nın sağlık ve tıp eğitimi altyapısına yönelik büyük yatırımlar için mali kaynaklara ve Küba’nın müfredat tasarımında on-yıllarca deneyimi olan tıp eğitimcilere (insan kaynağı) sahip olması.     

Sonuç olarak her iki ülkede eşzamanlı olarak yeni ve oldukça benzer tıp eğitimi programları geliştirilmiştir: Venezuela’nın “duvarsız tıp fakültesi” (Ulusal Kapsamlı Toplum Hekimliği Eğitim Programı - UKTHEP)[10], Küba’daki 498 poliklinikten 292’sini kapsayan Poliklinik Üniversitesi Tıp Eğitimi Programı’nın (PÜTEP) ikizidir. Bu modelde bütün eğitimin % 75 – 80’i, teorik içeriğin uygulama etkinlikleriyle pekiştirildiği merkezi öğretim birimi olan akredite bir polikliniğe^[11] bağlı birinci basamak kurumlarda verilmektedir. Öğrencilerin 6 yıllık eğitiminin dörtte biri hastanelerde ve diğer tesislerde geçer.

Küba ve Venezuela programlarındaki öğretim kadrosu tıp fakültelerindeki temel bilimler veya klinik bilimlerde uzmanlaşmış öğretim üyeleri değil, temel sağlık hizmeti sunan hekimlerdir (aile hekimleri). Bu hekimler öğretim rollerini ve müfredatta yer alan dersleri özümsemek için ek bir mezuniyet sonrası eğitim alarak “hekim-tutör” olurlar. Çekirdek eğitim materyali olarak her disiplin için kendi uzmanlık alanında önde gelen profesörler tarafından hazırlanmış CD ve videoya-dayalı dersler kullanılır. Bu materyal hekim-tutörler rehberliğindeki probleme-dayalı ve diğer aktif öğrenim yöntemleriyle ve öğrencilerin kendi başlarına yararlanmaları beklenen bir kütüphaneyle desteklenir.

PÜTEP modeli, ana akademik ortamların tıp fakültesi sınıfları ve hastaneler olduğu, öğrencilerin polikliniklerde ve diğer birinci basamak kurumlarda üslenmek yerine, bu kurumlarda rotasyon yaptıkları “geleneksel” Küba müfredatıyla yan yana sürdürülmektedir. 2006 – 2007 akademik yılında toplam 29 binin üzerindeki Kübalı tıp öğrencisinden 16.975’i geleneksel hastane temelli müfredata ve 12.122’si PÜTEP’in toplum temelli müfredata kaydolmuştur[12].

2007 yılından beri her iki Küba modeli ve Venezuela için geliştirilen model, diğerleri yanında anatomi, histoloji, embriyoloji, fizyoloji, fizyopatoloji, hücresel ve moleküler biyolojiyi kapsayan çeşitli biyomedikal bilimleri bütünleştiren morfofizyoloji disiplinini uygulamaya sokarak öğretim yöntemlerinde yenilikler yapmışlardır. Klinik laboratuvar, görüntüleme, parazitoloji, mikrobiyoloji ve patoloji gibi klinik uygulamayla ilişkili temel bilimleri kapsayan morfofizyopatoloji de ayrı bir disiplin olarak geliştirilmiştir. Geleneksel modelde bunlar tıp fakültesinde, PÜTEP müfredatında ise polikliniklerde okutulmaktadır.             

Kübalı tıp eğitimciler Venezuela programından Küba için benimsenebilecek ögelere özel dikkat göstererek PÜTEP müfredat tasarımını gözden geçirmeyi ve geliştirmeyi sürdürmektedirler. Her üç programda da (geleneksel Küba modeli, Küba PÜTEP modeli ve Venezuela UKTHEP modeli) altıncı yıl birinci basamak düzeyinde yapılan intörnlükten oluşmaktadır.

Herkes Birine Öğretir

1980’lerdeki müfredat reformundan beri Kübalı aile hekimlerinin yeterlilikleri ve yetkinlikleri arasına öğretim de eklenmiştir. Bu tarihten itibaren intörnler ve asistanlar öğrenci eğitimine katılmaya başlamışlardır. Ayrıca yurt dışındaki Kübalı hekimler de düzenli olarak sağlık teşvikçilerini, ebeleri ve toplumu eğitmektedirler. Ancak Barrio Adentro’nun ve poliklinik üniversitesi modelinin ortaya çıkması ile birlikte artık hekim adaylarını da eğitmeye başlayan Kübalı aile hekimlerine mezuniyet sonrası pedagojik eğitim de verilmeye başlanmıştır. Bu nedenle yeni Küba modelleri, Dünya Tıp Eğitimi Federasyonu’nun beş yıldızlı hekimlik olarak tanımladığı bakım sunucu, iletişimci, yönetici, karar verici ve toplum lideri işlevlerine yaşamsal bir işlev daha (eğitimcilik) ekleyerek altı yıldızlı hekimlik önermektedir. Küresel eğitimli sağlık profesyoneli eksikliği sorununun çözümüne katkıda bulunmak ve “herkese sağlığı” olanaklı kılmak için 21. yüzyılın hekimi aynı zamanda bir öğretmen olmalıdır.

İleride Yatan Güçlükler

Küba’nın yeni müfredat modeli üç büyük güçlükle karşı karşıyadır. Birincisi nitelik güvencesidir: toplumları tarafında acilen gereksinim duyulan geleceğin hekimleri olacak çok sayıda öğrencinin eğitime alınmasından taviz vermeksizin öğretme – öğrenme sürecinin niteliğini garanti etmek. Bu durum uygulamanın erken evrelerinde, eğitim tasarımının katılan her kişi ve kurum için yeni olduğunda özellikle güçtür. UKTHEP ve PÜTEP müfredatında çeşitli nitelik güvencesi mekanizmalarına yer verilmiştir: hazırlık kurslarına ek olarak hekim-tutörlerin öğretim için akredite edilmeleri ve mesleki kariyerlerinde akademik merdivenin basamaklarında tırmanmayı sürdürmeleri zorunludur. Küba’da her poliklinik aynı zamanda bir eyalet tıp fakültesi tarafından akredite olmak zorundadır ve Kamu Sağlığı Bakanlığı düzenli olarak dışsal değerlendirmeler yaparak tıp fakültelerinin ve eğitim tesisi olarak yetkilendirilmiş kurumların performanslarını değerlendirir.       

Başarı veya başarısızlığın nihai kanıtı yalnızca orta ve uzun-erimli sağlık çıktılarıyla ölçülebilir; ancak halen Küba’da PÜTEP’in çeşitli boyutlarını (öğrencilerin edindiği bilgi ve beceriler, öğrenci-öğretim görevlisi-hasta tatmini, poliklinik örgütlenmesi, akademik eğitimin etkinliği ve tıp eğitiminin sağlık hizmetlerine etkisi) değerlendirmek için çeşitli longitudunal çalışmalar yürütülmektedir. Bu çalışmalar Havana Yüksek Tıp Bilimleri Enstitüsü ve diğer tıp fakülteleri ile Ulusal Halk Sağlığı Okulu tarafından yürütülmekte olup, sonuçlar geleneksel eğitimle karşılaştırılacaktır.

İkinci güçlük, kaynakları yeni modellerin kıt olan ülkelere uyarlanması ve üçüncü güçlük, bu boyuttaki hekim eğitimine karşı muhalefetin üstesinden gelmektir. Küba’da böyle radikal dönüşümlere karşı direnç az sayıda sağlık profesyonelinden geldiğinden son güçlük belki de en kolay karşılanabilecek kaygıdır. Fakat bazı ülkelerde gelenekler çok köklü olabilir ve hekim insangücü kıtlığına veya dengesiz dağılımına rağmen profesyoneller yeni seçenekleri göz önüne almakta daha az açık olabilirler. Özel hekimliğin kural olduğu ülkelerde hekimlik mesleği içinde yerleşik çıkarlar, müşteri havuzlarını ekonomik olarak etkileyebilecek herhangi bir modeli benimsemekte güçlü engeller oluşturabilirler. Böyle durumlarda dengeyi sağlamak hükümetlerin ve liderlerin politik isteklerine ve sağlık hizmeti alamayanların taleplerini duyurabilmelerine bağlı olacaktır.

Akif Akalın